Chemio Ipertermia Intra Peritoneale (HIPEC)

La HIPEC presenta un duplice vantaggio consistente nella somministrazione di alte dosi di chemioterapici nella sede tumorale e nell’attività tumoricida dell’ipertermia. Vi è infine un sinergismo d’azione tra i due meccanismi che si traduce in un effetto superiore a quello additivo.

Vantaggi della somministrazione Intraperitoneale rispetto alla terapia sistemica.

A causa della barriera plasmatico-peritoneale, la somministrazione della chemioterapia intraperitoneale determina un aumento delle concentrazioni che vanno da 20 a 1000 volte i livelli plasmatici. Il trattamento intraperitoneale dipende dalla tendenza di alcuni farmaci a concentrarsi a livello del peritoneo attraversandolo solo gradualmente. Tale probabilità dipende da molteplici fattori tra cui la supposta presenza di una barriera Plasmatico-Peritoneale, ed in particolare dipende da un gradiente di diffusione plasmatico-peritoneale. La clearance di un chemioterapico somministrato a livello intraperitoneale, è inversamente proporzionale alla sua idrofilia e al quadrato del suo peso molecolare. Ne deriva che il vantaggio della somministrazione intraperitoneale vs la somministrazione intravenosa, è funzione diretta del rapporto tra le concentrazioni farmacologiche rilevate a livello del peritoneo rispetto a quelle ematiche (elevato rapporto tra l’area sotto la curva [AUC] peritoneale e plasmatica per farmaci come la mitomicina-C, il cisplatino e la doxorubicina), della clearance sistemica, ma inversamente proporzionale al flusso ematico locale.La penetrazione del farmaco è inoltre influenzata dalla pressione interstiziale del tessuto tumorale

Vantaggi dell’ipertermia.

Il calore ha un effetto tossico maggiore per il tessuto neoplastico rispetto al tessuto sano e questo è incrementato dall’anomala vascolarizzazione del tumore maligno.

L’associazione della chemioterapia all’ipertermia da un effetto sinergico che in pratica non è additivo ma di potenziamento.

I meccanismi d’azione dell’ipertermia sono:

• L’aumenta penetrazione del chemioterapico nei tessuti
• Inibizione della sintesi dell’RNA 
• L’alterazione strutturale e funzionale del citoplasma  e del nucleo delle cellule tumorali, in conseguenza dell’attivazione lisosomiale, che viene facilitata dalla glicolisi anaerobica relativamente più attiva nelle cellule neoplastiche.

Trenta anni fa, il Prof. J.S. Spratt  presso l'Università di Louisville eseguì il primo trattamento di HIPEC in un paziente di sesso maschile con Pseudomixoma peritonei dopo un’esperienza sperimentale sui cani. Da allora, la metodica si è diffusa in ambito mondiale ed oggi viene applicata ampiamente per il trattamento della patologia neoplastica peritoneale acquisendo vari aggiornamenti tecnici. 

Per l’esecuzione della metodica è necessaria una macchina che consente di perfondere la cavità addominale attraverso un sistema di pompe, di riscaldare il perfusato attraverso uno scambiatore di calore, di mantenere un flusso costante, di monitorare molteplici parametri di sicurezza durante lo svolgimento della metodica.

Al termine della fase chirurgica, vengono posizionate quattro cannule attraverso la parete addominale. Due vengono utilizzate per l’infusione (inflow) e vengono posizionate rispettivamente in regione sub-diaframmatica destra e profondamente nella pelvi. Due cateteri, situati in regione centro-addominale e nella parte superficiale della pelvi, riconducono il perfusato allo scambiatore di calore all’esterno. Vengono quindi posizionate alcune sonde per la rilevazione delle temperature a livello del circuito in entrata e in uscita, dell’addome superiore ed inferiore. Vi sono almeno due metodiche che consentono di eseguire una perfusione peritoneale in condizioni di ipertermia: la tecnica ad addome aperto e ad addome chiuso.

Tecnica ad addome aperto

La tecnica viene anche definita Coliseum technique (Colosseo). La cute lungo tutta l’incisione mediana viene sospesa al divaricatore di Thompson, in modo da creare una specie di “colosseo”; questo crea un vero e proprio contenitore per l’instillazione del perfusato peritoneale. Sull’addome così preparato è disteso un telo di materiale plastico, anch’esso ancorato al divaricatore, che presenta centralmente un’apertura, attraverso la quale la mano del chirurgo può accedere alla cavità addominale e può manipolare le anse intestinali, garantendo una migliore diffusione sia del calore sia dei farmaci e per prevenire la stasi del perfusato. Il vapore dei farmaci, che si libera nell’ambiente, viene evacuato mediante un sistema di aspirazione per proteggere il personale di sala operatoria dagli effetti tossici dei chemioterapici.     Il maggior vantaggio della tecnica Coliseum è di garantire una migliore distribuzione del calore e del perfusato grazie alla manipolazione diretta delle anse da parte del chirurgo. Lo svantaggio principale della metodica consiste nella dispersione di calore nell’ambiente che limita il raggiungimento dell’ipertermia adeguata. Esiste, inoltre, il problema teorico dell’esposizione professionale per contatto diretto nei confronti del chirurgo, che manipola le anse, e per inalazione nei confronti di tutto il personale di sala operatoria. Tale metodica necessita pertanto di adeguate misure di sicurezza.

Tecnica ad addome chiuso

Nella modalità ad addome chiuso, la pelle della parete addominale viene chiusa temporaneamente mediante sutura continua. Dato inizio alla chemioterapia intraperitoneale, è opportuno che il chirurgo impartisca movimenti basculanti alla parete addominale sia manualmente sia eventualmente avvalendosi di modici spostamenti del letto operatorio. Tutto ciò, al fine di ottenere la maggiore uniformità di distribuzione del calore e del liquido di perfusione all’interno della cavità addominale.

Al termine della perfusione, il perfusato viene evacuato e l’addome riaperto. Il vantaggio principale di tale modalità è la rapidità con cui si ottiene e si mantiene la condizione di ipertermia, data la minima perdita di calore da un addome chiuso. Inoltre, vi è una minima, se non nulla, esposizione dello staff di sala operatoria. Il maggior svantaggio della metodica è invece la mancanza di uniforme distribuzione del calore e di perfusato all’interno della cavità addominale.