Carcinosi Peritoneale/Metastasi Peritoneali da Carcinoma Colorettale

Si stima che nel 2012 il cancro colo-rettale (CRC) sia stato diagnosticato in Europa a 446.800 pazienti. Le metastasi peritoneali (PM) rappresentano la seconda più comune modalità di progressione del CRC. In due recenti studi di popolazione, condotti rispettivamente in Svezia e Olanda, la prevalenza di PM sincrone è stata pari a 3.8-4.3% e l’incidenza cumulativa di PM metacrone pari a 3.5-4.2%. In casistiche chirurgiche, PM metacrone vengono diagnosticate nel 4-19% dei pazienti dopo interventi curativi, e fino al 44% dei casi operati per recidiva.

Trattamento con chemioterapia sistemica

In letteratura, la sopravvivenza mediana di pazienti affetti da PM colo-rettali è 5-7 mesi con terapia di supporto o chemioterapia sistemica (s-CT) palliativa a base di 5-fluorouracile (5-FU).In pazienti selezionati, con PM potenzialmente resecabili chirurgicamente, è stata riportata una sopravvivenza di circa 12 mesi con 5-FU.
Notevoli avanzamenti nel trattamento del CRC metastatico sono stati ottenuti con l’introduzione di regimi più efficaci, come FOLFOX (oxaliplatino, 5-FU e acido folinico [FA]), FOLFIRI (irinotecan, 5-FU e FA), ed agenti biologici, quali gli anticorpi monoclonali bevacizumab, cetuximab e panitumumab, in pazienti con K-RAS wild-type.
I dati di letteratura sulla validità di tali combinazioni in pazienti con PM sono scarsi e non sono mai stati condotti studi randomizzati in questo specifico ambito. La tabella 1 riassume i dati disponibili: la sopravvivenza varia da 12-18 mesi in casistiche non selezionate (ed in base all’utilizzo o meno di farmaci biologici), a 16.8-24 mesi in pazienti con PM potenzialmente resecabili.

Tabella 1. Serie di chemioterapia sistemica in pazienti con metastasi peritoneali di origine colo rettale.

5FU: 5-fluorouracile; FA: acido folinico; OXL: oxaliplatino; IRI: irinotecan; BA: agenti biologici (bevacizumab, cetuximab, transtuzumab); RCT: trial randomizzati controllati.

Recentemente due analisi retrospettive di sottogruppi di pazienti estratti da studi randomizzati hanno dimostrato che le PM, anche se trattate con moderni agenti sistemici e biologici, si associano a sopravvivenza inferiore rispetto ad altre tipologie di metastasi colo-rettali. Nei trial del North Central Cancer Treatment Group N9741 e N9841, la sopravvivenza mediana è stata 12.7 mesi in pazienti con PM e 17.6 mesi in pazienti affetti da altre localizzazioni (P < 0.001). Analoghi risultati sono stati rilevati nei due trial randomizzati olandesi CAIRO (10.4 vs. 17.3 mesi; p ≤ 0.001) e CAIRO-2 (15.2 vs. 20.7 mesi; p < 0.001).

Trattamento con Chirurgia Citoriduttiva e Chemioterapia Ipertermica Intraperitoneale

Un’aumentata sopravvivenza è stata riportata negli ultimi anni grazie alla combinazione di Chirurgia Citoriduttiva (CRS) e Chemioterapia Ipertermica Intraperitoneale (Hyperthermic Intra-peritoneal Chemotherapy, HIPEC), in associazione a s-CT. L’intervento prevede l’asportazione macroscopicamente completa di tutta la malattia peritoneale mediante procedure di peritonectomia e resezioni (multi)-viscerali. La malattia microscopica residua è trattata in fase intraoperatoria con HIPEC, ottenendo più elevate concentrazioni loco-regionali di antiblastici, minimizzando l’esposizione sistemica. L'ipertermia moderata (41-43°C) accresce sinergisticamente la citotossicità e la penetrazione tumorale dei chemioterapici.

In tabella 2 sono schematizzati alcuni degli studi più significativi. L’unico trial randomizzato finora terminato ha dimostrato un vantaggio significativo a favore di CRS/HIPEC (vs. 5-FU sistemico e chirurgia palliativa), con una sopravvivenza mediana di 22.3 vs. 12.6 mesi (P 0.032).

In due studi controllati non randomizzati condotti con un analogo disegno, pazienti sottoposti a CRS/HIPEC sono stati confrontati con controlli potenzialmente eligibili alla procedura, ma trattati con sola s-CT per la mancata disponibilità della metodica nei rispettivi centri. Nello studio francese, la sopravvivenza è stata di 62.3 mesi con CRS/HIPEC e 24.9 mesi con s-CT (P<005). Nello studio americano la sopravvivenza è stata 34.7 e 16.8 mesi, rispettivamente (P<0.001). Negli studi non controllati di migliore qualità, tra cui lo studio collaborativo francese che ha raccolto 523 pazienti da 23 centri, sono riportati valori di sopravvivenza mediana fino a 62 mesi e di sopravvivenza a 5 anni fino a 51%.

Tabella 2. Serie di chirurgia citoriduttiva e HIPEC in pazienti con metastasi peritoneali di origine colo rettale.

HIPEC: hyperthermic intraperitoneal chemotherapy; RCT: trial randomizzato controllato, MMC: mitomycin-C; CDDP: cisplatin; OXL: oxaliplatin; IRI: irinotecan; *: French multi-institutional trial.