PIPAC: Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy

La PIPAC è un trattamento minimamente invasivo recentemente introdotto nella pratica clinica per pazienti con MP di varia origine, che combina i vantaggi di un approccio laparoscopico (facile ripetibilità, bassa morbilità, minimo impatto sulla qualità della vita) con i vantaggi farmacocinetici della somministrazione intraperitoneale (maggiori concentrazioni loco-regionali, minore assorbimento e, di conseguenza, minore tossicità sistemica). La vaporizzazione pressurizzata degli agenti antiblastici risulta in una migliore distribuzione intra-addominale e in una maggiore penetrazione intratumorale. Dati pre-clinici suggeriscono una migliore concentrazione tissutale degli agenti chemioterapici somministrati attraverso la PIPAC rispetto alla chemioterapia intraperitoneale convenzionale. Per quanto riguarda la fattibilità tecnica, sono stati riportati in letteratura elevati tassi di successo nel completare l’accesso laparoscopico e un ottima ripetibilità della procedura (62.6%-69.4%).

Le indicazioni cliniche della PIPAC sono ancora oggetto in via di definizione. La maggior parte degli autori ha utilizzato la PIPAC come trattamento palliativo per le MP avanzate, dopo il fallimento di precedenti linee di s-CT. Sono stati riportati tassi di risposta istologica in MP resistenti alla terapia di origine ovarica, colo-rettale e gastrica pari al 62-88%, 71-86% e 70-100%, rispettivamente. La sopravvivenza mediana dopo PIPAC palliativa nella malattia avanzata è stata di 11-14 mesi per MP ovariche, 13,4-15,4 mesi per MP gastriche e 15,7 mesi per MP colo-rettali. È interessante notare che un recente studio ha dimostrato un potenziale ruolo del PIPAC come terapia neoadiuvante poiché 21 pazienti la cui malattia era inizialmente considerata chirurgicamente non resecabile sono stati successivamente avviati a CRS/HIPEC grazie ad una buona risposta alla PIPAC. Un'altra caratteristica che rende la PIPAC adatta ad essere integrata in piani di trattamento multimodali è la sua buona tollerabilità quando viene somministrata una terapia sistemica concomitante. Nei centri con maggiore esperienza la ripresa del trattamento sistemico è attualmente programmata dopo un intervallo di una sola settimana dopo la procedura. Sono attivi protocolli clinici che prevedono trattamenti ripetuti di PIPAC embricati con cicli di chemioterapia sistemica quali FOLFOX e FOLFIRI.

termini di sopravvivenza, sopravvivenza libera da malattia e tasso di recidive locali in pazienti sottoposti a resezioni colo-rettali per via laparoscopica o tradizionale chirurgia open.[40-42] Inoltre, nello studio che proponiamo il tumore primitivo non sarà più in sede al momento della PIPAC adiuvante, in quanto già asportato al precedente intervento di resezione intestinale. Conseguentemente (qualora l’intervento di asportazione del primitivo fosse stato eseguito in laparoscopia), la possibile esfoliazione e disseminazione di cellule tumorali ad opera del flusso di CO2 (se pure esiste) sarebbero ormai avvenute. Una disseminazione spontanea o iatrogena, per effetto della manipolazione chirurgica, di cellule tumorali nel peritoneo è comunque possibile anche con il tradizionale approccio open. Questa evenienza costituisce infatti una delle basi razionali per il trattamento intraperitoneale adiuvante.

FIG 1: PIPAC SCHEMA DI TRATTAMENTO