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Il concetto di CRS è stato introdotto da P.H. Sugarbaker, a cui si deve la standardizzazione della metodica. Con tale terminologia, si indica la completa asportazione della malattia neoplastica mediante manovre chirurgiche definite di peritonectomia (Tabella 1). Molto frequentemente si associano delle resezioni multi-organo, in conseguenza dell’interessamento degli stessi da parte della malattia neoplastica. Spesso i termini di peritonectomia e CRS sono utilizzati come sinonimi, pur esprimendo contenuti diversi.

Le manovre di peritonectomia hanno, nel tempo, subito delle variazioni tecniche rispetto a quelle standardizzate e descritte inizialmente (Tabella 2), adattandosi alle esigenze dei singoli chirurghi che le hanno adottate ed applicate a sempre più estese indicazioni .

TABELLA 1 Procedure di Peritonectomia sec. Sugarbaker

TABELLA 2 Procedure di Peritonectomia presso l’Istituto Tumori di Milano

Citoriduzione chirurgica: basi metodologiche

1) Dissezione Peritoneo-Parietale e Chirurgia Elettrovaporativa

La parete addominale viene incisa dallo xifoide al pube lungo la linea mediana ed i piani tissutali separati fino alla fascia, lasciando integro il sottostante peritoneo parietale. Si procede quindi alla dissezione del peritoneo parietale dalle fasce posteriori dei muscoli retti e larghi dell’addome. Pertanto, mentre l’aiuto ritrae verso l’alto la parete addominale per mezzo di pinze di Kocker, l’operatore, con opportune manovre di contro-trazione sul sacco peritoneale, lo disseca dalla parete addominale. Tale procedura, definita anche di stripping peritoneale, può causare un diffuso sanguinamento se eseguita secondo la tradizionale tecnica chirurgica, con l’utilizzo di forbici o di bisturi tagliente. E’ pertanto necessario che il chirurgo ricorra ad una metodica di elettrochirurgia ad alto voltaggio mediante l’utilizzo di un manipolo elettrochirurgico con punta sferica del diametro di 2 mm. Secondo questa particolare tecnica chirurgica, la dissezione deve essere condotta individuando il piano tra il peritoneo coinvolto dal tumore ed il sottostante tessuto indenne. A tale livello, all’interfaccia tra tumore e tessuto normale, si interviene con l’estremità sferica dell’elettrobisturi, esercitando contemporaneamente una forte trazione sulle strutture interessate per facilitarne l’azione. Il generatore elettrochirurgico deve essere impostato in modo da produrre un potenziale ad alto voltaggio.

L’elettroevaporazione del tumore e del tessuto normale non solo minimizza le perdite ematiche dai margini di resezione, ma anche riduce la probabilità di disperdere ulteriormente cellule tumorali.

La dissezione peritoneo-parietale viene condotta posteriormente fino a riconoscere le strutture anatomiche del retroperitoneo: le arterie e le vene iliache, i nervi genito-crurale e gli ureteri; quest’ultimi devono essere liberati in tutto il loro decorso evitando un’eccessiva scheletrizzazione, che potrebbe danneggiarne la delicata vascolarizzazione. Nel maschio vanno rispettati inoltre i deferenti ed i vasi spermatici.

Il peritoneo parietale viene quindi inciso dallo xifoide al pube, in modo da consentire l’accesso alla cavità peritoneale e di valutare l’estensione della malattia (Figura 1) mediante il Peritoneal Cancer Index score (PCI). Particolare attenzione va posta nell’esame di quelle sedi, il cui interessamento massivo rappresenta una condizione di esclusione dal trattamento di citoriduzione, quali il mesentere, l’intestino tenue e la regione dell’ilo epatico.

Un’ulteriore incisione perpendicolare alla prima consente di dividere la cavità peritoneale in tre regioni che saranno oggetto di varie manovre di peritonectomia al fine di ottenere la completezza di citoriduzione (Tabella 2):

1. addominale superiore destra
2. addominale superiore sinistra
3. pelvi

1) Regione Addominale Superiore destra

Nell’alto addome, a destra, la dissezione peritoneo-parietale è finalizzata alla visualizzazione delle vene sovra-epatiche; a ciò contribuisce lo stripping peritoneale, quando dal piano peritoneo-diaframmatico si procede fino a quello parenchimale epatico visualizzando la cosiddetta “Area Nuda” e, pertanto, la cupola epatica e le vene sovra-epatiche nel punto in cui sboccano nella vena cava.   Una cauta dissezione della riflessione peritoneale sul fegato, mediante dissettore e blanda cauterizzazione, consente una migliore visualizzazione di tali strutture. Tale manovra, infine, è facilitata se preceduta dalla sezione, verso la cupola epatica, del legamento falciforme del fegato, a partire dal legamento rotondo epatico. Più caudalmente, la dissezione peritoneo-diaframmatica va condotta fino al margine epatico passando anteriormente al rene ed alla ghiandola surrenale di destra, alle vene: cava, renale destra ed eventuali epatiche accessorie provenienti dal lobo caudato, che vanno preservate. A tale livello, il limite inferiore è rappresentato da una sezione del peritoneo parietale che, caudalmente al rene, divide la regione addominale superiore destra da quella parietale destra.Tale sezione, posteriormente, identifica il limite della tasca di Morrison. A questo punto, il peritoneo che riveste la tasca di Morrison viene asportato in blocco con la sierosa sotto-diaframmatica destra. In caso di interessamento neoplastico, è indicato asportare la caspula di Glisson, dissecando questa struttura dal parenchima epatico per mezzo dell’elettro-bisturi con punta a sfera. L’emostasi potrà essere assicurata dall’elettrobisturi stesso oppure perfezionata con l’elettrocoagulatore ad argon. Secondo l’esperienza acquisita presso l’Istituto Tumori di Milano, risulta anche efficace il posizionamento di compresse ad elevata temperatura imbevute di soluzione fisiologica bollente direttamente sulle aree cruentate. In caso di infiltrazione del diaframma, è indicata la resezione dello stesso; frequentemente la riparazione avviene mediante sutura dei margini a punti staccati.

Mediante manovra di Kocher viene mobilizzato il duodeno e ciò consente una completa visualizzazione della vena cava e della vena renale destra. Il margine laterale della seconda porzione duodenale è seguito in senso orario fino al legamento epato-duodenale sezionando l’inserzione peritoneale e consentendo l’evidenziazione degli elementi ilari. La colecistectomia viene eseguita per via anterograda, dal suo fundus verso il dotto e l’arteria cistica, che vengono sezionati e legati separatamente.

La componente peritoneale del legamento epato-duodenale viene asportata dissecandone gli elementi in blocco con la colecisti. Il legamento triangolare viene asportato ed il lobo sinistro del fegato viene retratto per esporre il legamento gastroepatico. Nei casi in cui è possibile preservare lo stomaco, la rimozione del piccolo omento dalla piccola curvatura gastrica deve prevedere la preservazione dell’arcata vascolare e l’arteria gastrica sinistra oltre alle fibre anteriori del nervo vago.

Nei casi in cui è necessaria una resezione gastrica, questa sarà totale o parziale a seconda dell’estensione della malattia seguendo la tecnica classica e limitando la linfoadenectomia ai casi in cui il tumore primitivo è gastrico. La ricostruzione avviene mediante ansa interposta alla Roux, con anastomosi al piede dell’ansa. Il lobo caudato viene retratto e tale manovra consente l’esposizione del pavimento della retrocavità degli epiploon. Viene pertanto inciso il peritoneo che ricopre il pilastro diaframmatico destro e da questo dissecato in senso laterale fino ad incontrare il decorso della vena cava retro epatica. Si esegue, pertanto, una cauta dissezione del peritoneo dalla vena cava fino ad incrociare rostralmente la vena sovraepatica di sinistra che rappresenta il limite della regione. Il peritoneo viene quindi rimosso.

2) Regione Addominale Superiore sinistra

Tale tempo inizia con la dissezione peritoneo diaframmatica sinistra che viene condotta fino a consentire la visualizzazione in senso medio laterale, esofago addominale, ghiandola surrenale sinistra ed il rene sinstro, quest’ultimo ricoperto dal grasso perirenale, a cui si accede dopo l’incisione della fascia di Gerota. Tale manovra consente di lussare medialmente il blocco milza-coda pancreas, consentendo un accesso così facilitato all’ilo splenico per via posteriore. Tale manovra è particolarmente efficace quando è presente abbondante malattia a livello omentale ed ilare splenico.

Il primo tempo dell’omentectomia è costituito dallo scollamento colo-epiploico. La dissezione continua con l’asportazione lungo un piano avascolare del foglietto superiore del mesocolon, fino a livello della capsula pancreatica. I vasi gastro-epiploici e l’arcata vascolare della grande curvatura gastrica, i vasi gastrici brevi, sono preparati e sezionati in prossimità della grande curva gastrica iniziando dal duodeno e procedendo verso il corpo ed il fondo gastrico.

La milza e la superficie anteriore del pancreas vengono attentamente esaminati per cercare eventuali impianti neoplastici, quindi si traziona anteriormente la milza e la ghiandola viene spogliata del suo foglietto anteriore alla capsula pancreatica. Questo permette di esporre liberamente l’arteria e la vena splenica collocate superiormente alla coda del pancreas. I vasi sono quindi clampati, sezionati e legati, permettendo l’asportazione in blocco del pezzo costituito oltre che dalla milza, dall’omento e dal peritoneo diaframmatico sinistro.

3) Peritonectomia Inferiore

Il peritoneo parietale bilaterale verrà sezionato a livello della riflessione colica a sinistra, mentre a destra tale manovra dipenderà dall’interessamento del colon destro. Nel caso in cui si dovesse rendere necessaria una colectomia destra, che verrà eseguita con tecnica classica, il peritoneo parietale destro verrà asportato in blocco con il colon destro. L’anastomosi ileo-colica viene eseguita di solito con pinza meccanica circolare con rinforzo di punti staccati sia sull’anastomosi che sul moncone colico.

Per facilitare la peritonectomia pelvica, la vescica viene riempita con 200-300 ml di soluzione fisiologica e viene eseguito un trazionamento verso l’alto della cupola mediante l’uso di pinza atraumatica. Il peritoneo viene dissecato dalla muscolatura della vescica e dalle pareti del bacino. Nella femmina, la dissezione continua in basso sul piano cervico-vaginale, si esegue la legatura delle arterie uterine al di sopra degli ureteri, vicino alla base della vescica e si procede con la sezione del piano anteriore e quindi posteriore della vagina fino ad incontrare il setto retto-vaginale; il peritoneo dello sfondato del Douglas viene accuratamente dissecato ed asportato radicalmente. L’interessamento del sigma o del retto condizionerà una loro resezione, che verrà eseguita con tecnica classica ed il pezzo asportato in blocco con utero ed annessi, peritoneo parietale bilaterale.

Nel maschio, la dissezione del peritoneo vescicale conduce direttamente al retto ed anche in questo caso, l’interessamento del sigma o del retto condizionerà una loro resezione, che verrà eseguita con tecnica classica.

Classicamente, l’intervento prevede la sezione di arteria e vena mesenterica inferiore. In considerazione della biologia tumorale, a differenza del carcinoma colo-rettale, quando tecnicamente possibile, si può optare per la conservazione dell’arteria mesenterica inferiore.  Il vaso viene pertanto scheletrizzato con legatura delle arterie sigmoidee e conservazione dei rami emorroidari superiori, con una migliore vascolarizzazione del moncone rettale. L’anastomosi colo-rettale termino-terminale secondo Knight-Griffin viene confezionata mediante pinza meccanica circolare con rinforzo di punti staccati.

4) Citoriduzione del Mesentere

Si esegue una peritonectomia parziale, su entrambi i lati del mesentere. Lo strato di sierosa è spogliato fino ad arrivare ad un limite di 3-4 cm rispetto alla parete intestinale. È importante evitare qualsiasi trauma vascolare appositamente nei pressi del piccolo intestino, dove la vascolarizzazione è costituita da arterie terminali di piccolo calibro; infatti, un insufficiente apporto nutrizionale potrebbe richiedere ulteriori resezioni intestinali. Piccole localizzazioni possono essere asportate mediante l’uso dell’elettrobisturi a punta smussa (Figura 3,4).