Peritonectomia

Il concetto di chirurgia citoriduttiva(CCR) deve essere inteso come completa asportazione degli impianti neoplastici con eventuali microresidui di dimensioni non superiori a 2,5 mm (target ottimale della CIIP). La metodica necessita di regola di manovre di peritonectomia secondo la tecnica descritta da Sugarbaker. Un dispositivo chiamato ball-tip electrosurgical handpiece mediante uno elettrodo sferico di 2 mm viene utilizzato per dissecare il peritoneo tumorale della parete addominale normale. Verrà utilizzato il bisturi elettrico ad alto voltaggio. La preparazione preoperatoria include:

• L’esame obbiettivo generale;
• Esami strumentali: TAC torace-addome-pelvi,eventuale PET total body ed eventuale Laparoscopia di stadiazione;
• Esami ematochimici: marcatori tumorali, livello serico di albumina, clearance di creatinina.

Il ricovero avviene uno o due giorni prima dell’intervento. Il giorno prima dell’intervento il paziente verrà preparato mediante toilette intestinale e terapia anticoagulante. Alla preanestesia il paziente riceve una profilassi antibiotica. In sala operatoria è necessario posizionare il paziente in posizione supina (Fig. 1) con le pieghe dei glutei avanzate fino alle margini del tavolo operatorio, al fine di ottenere un ampio accesso al perineo durante la procedura chirurgica. Il peso degli arti inferiori viene direzionato in sede plantare, in maniera tale che un peso minimo si concentri sui polpacci. Mionecrosi al compartimento posteriore delle gambe possono verificarsi se gli arti non sono correttamente posizionati. Un accesso venoso centrale viene di regola utilizzato così come un catetere vescicale a tre vie ed un sondino nasogastrico. Una esposizione ampia verrà ottenuta attraverso l’utilizzo di divaricatori di Thompson Self-Retaining o Carpentier.

Patologie target

CP resecabile da carcinoma dell’ovaio

Mesotelioma peritoneale

CP resecabile da carcinoma colorettale

Tumori mucinosi dell’appendice condizionanti un Pseudomixoma peritonei

Carcinomi dell’appendice con CP resecabile

Carcinoma dello stomaco con CP resecabile

Elegibilità

Criteri di inclusione

1. età inferiore ai 75 anni;
2. adeguata funzionalità renale, epatica e midollare;
3. performance status (ECOG) 0, 1 or 2;
4. Consenso informato firmato dal paziente;

Criteri di Esclusione

1. impossibilità di un adeguato follow-up;
2. presenza di altre malattie neoplastiche maligne;
3. infezione attiva o altre condizione cliniche contemporanee che possano interferire nella capacità del paziente di ricevere il trattamento proposto secondo il protocollo;
4. metastasi extradistrettuali;
5. occlusione intestinale completa.
6. inadeguata funzionalità renale, epatica o midollare.

Fase chirurgica
La CCR viene ottenuta mediante una sequenza ordinata di manovre ben codificate che vengono eseguite in funzione dell’estensione della malattia:

Esempio di diffusione neoplastica peritoneale interessante tutti i quadranti addominali

1. Resezione del grande omento, peritonectomia parietale destra resezione del colon destro;
2. Peritonectomia del quadrante superiore sinistro e parietale sinistra, splenectomia;
3. Peritonectomia del quadrante superiore destro, resezione della capsula Glissoniana, peritonectomia della tasca di Morrison;
4. Resezione del piccolo omento, citoriduzione dell’ilo epatico colecistectomia, resezione parziale o totale dello stomaco
5. Peritonectomia pelvica resezione del sigma isterectomia ed annessectomia bilaterale;
6. Altre resezione intestinali e/o resezioni di massa tumorale;
7. Anastomosi intestinali.

Peritonectomia dei quadranti addominali superiori: A)TAC pre operatoria; B) Citoriduzione completata del legamento epatoduodenale, vena cava, tasca di Morrison, piccolo omento e colecisti; C) TAC post operatoria
Peritonectomia dei quadranti addominali inferiori: A)TAC pre operatoria; B) Citoriduzione completata; C) TAC post operatoria